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CNPM
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Fiche bleue

 
Rapport confidentiel sur les problèmes posés par des dispositifs médicaux utilises pour les diagnostics, traitements ou préventions
Utiliser cette fiche pour :
 
  • Rapporter tout effet indésirable se manifestant lors de l’utilisation de dispositifs médicaux.
  • Utiliser cette fiche pour rapporter toute défection du produit ou du dispositif médical, ou tout défaut de fabrication ou bien de présentation ou encore de changement d’aspect du produit, ou toute insuffisance de conditionnement.
Un dispositif médical est « tout petit appareillage, implant, instrument ou autre moyen médical qui est utilisé pour l’accomplissement d’actes diagnostiques,
thérapeutiques ou prophylactiques ».
 

  Identité du rapporteur
Nom Ce champs est obligatoire
Tél Ce champs est obligatoire
Profession/Grade Ce champs est obligatoire
Etablissement Ce champs est obligatoire
Adresse Ce champs est obligatoire
E-mail Ce champs est obligatoireFormat d'email invalide
  Voulez-vous que votre identité reste confidentielle (cochez pour dire oui)
 
 Identification du produit
Type de produit/emploi Ce champs est obligatoire
Nom de marque Ce champs est obligatoire
Numéro du modèle Ce champs est obligatoire
Série/Batch/N° de lot
Date de fabrication Ce champs est obligatoire
Date d'achat Ce champs est obligatoire
Date de péremption
Fabricant : Nom, Adresse et Téléphone
Fournisseur : Nom, Adresse et Téléphone
Fabricant et/ou fournisseur ont-ils été informés du problème
Si oui, la date :
Avez-vous pris le soin de vérifier la relation de causalité
Le produit ou son emballage sont ils en votre possession (à ne pas jeter SVP)
 
 Description du problème
Indication, circonstance de l'apparition du problème, conséquences, informations jugées utiles même anécdotiques
 Suggestions