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Formulaire de déclaration d’événement indésirable après vaccination antigrippale

 
Date de déclaration : - - (Format : jj-mm-aa)     Wilaya :
Déclarant :
Médecin  Pharmacien                Infirmier(e)  
Malade   Autorité de régulation  Autres :

INFORMATION SUR LE SUJET VACCINÉ
Nom : Une valeur est requise. Prénom : Une valeur est requise.
Date de naissance : - - ou age :   sexe : M F
Grossesse : OUI  NON   Inconnu
Si OUI, préciser l'âge gestationnel au moment de l'immunisation
Terrain/Histoire de la maladie : OUI NON Inconnu

Si OUI spécifier

Traitement en cours : Oui Non Inconnu

Si Oui spécifier
INFORMATION SUR LE VACCIN ADMINISTRÉ
Vaccin Fabricant Batch ou numéro N° Dose Date d'administration
Une valeur est requise.
IM SC Inconnue
1 ere   2 eme
Inconnue
         
DÉTAILS Á PROPOS DES ÉVENEMENTS INDÉSIRABLES
Événements indésirables Date de début Date de la fin

Description de l'évènement indésirable

(à l'examen clinique, biologique) et si traitement
Une valeur est requise.
Gravité : Oui Non Inconnue
Si oui : Mettant en jeu le pronostic vital   Hospitalisation Entraînant des troubles/incapacité  Anomalies congénitales  Autres
Précisez :

Evolution : Guérison    Amélioration     Stationnaire
Séquelles : Oui Non

Si Oui décrire :


Mortelle : Autopsie Oui Non

Cause de la mort :


LE DÉCLARANT (Professionnel de santé ou consommateur)
Nom : Une valeur est requise. Code postal :
Profession (seulement les professionnels de santé) :
Tél :    fax :     Email :
Adresse :