Cosmétovigilance

Merci de conserver au moins 3 mois le(s) produit(s) cosmétique(s) Concerné(s) par l’effet indésirable constaté.

Allergies (préciser) :

Confirmation par des tests (préciser) :

Pathologies cutanées (préciser) :

Autres pathologies (préciser) :

ENQUÊTE ALLERGOLOGIQUE

Tests sur le(s) produit(s) fini(s) concerné(s) par la réaction indésirable :

Produit(s) testé(s)

Méthode(s) utilisée(s)

Délai de lecture*

Résultats

Commentaires

Tests sur le(s) ingrédient(s) ou allergène(s) suspecté(s) :

allergène(s)

Méthode(s) utilisée(s)**

Délai de lecture*

Résultats

Commentaires

APPLICATION RÉPÉTÉE :

Le produit a-t-il été appliqué à nouveau :

Oui

Non

Si oui, l'évenement indésirable a-t-il récidivé :

Oui

Non

COMMENTAIRES SUPPLÉMENTAIRES ( AJOUTER UNE FEUILLE LIBRE AU BESOIN POUR VOS COMMENTAIRES )

* Lecture après 2,4,...jours. ** Exemple : Concentration de test : 5%, véhicule : vaseline.

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MINISTERE DE LA SANTE

Centre National de Pharmacovigilance et de Matériovigilance

Professeur ABDELKADER HELALI

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Fiche Cosmétovigilance (Fiche rose)

FICHE DE DECLARATION DE REACTIONS INDESIRABLES SUITE A L’UTILISATION DE PRODUITS COSMETIQUES

NOTIFICATEUR

PRODUIT/INGRÉDIENT

Utilisateur

Localisation de l'effet indésirable

Partie à remplir par le spécialiste

ENQUÊTE ALLERGOLOGIQUE

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