PROBLEME THÉRAPEUTIQUE POSÉ PAR UN RÉACTIF "RÉACTOVIGILANCE"Date d’envoi du signalement *Le DéclarantNom *PrénomProfession0 / 100Adresse professionnelle *0 / 250Wilaya *SélectionnerAdrarChlefLaghouatOum El BouaghiBatnaBéjaïaBiskraBécharBlidaBouiraTamanrassetTébessaTlemcenTiaretTizi OuzouAlgerDjelfaJijelSétifSaïdaSkikdaSidi Bel AbbèsAnnabaGuelmaConstantineMédéaMostaganemM’SilaMascaraOuarglaOranEl BayadhIlliziBordj Bou ArréridjBoumerdèsEl TarfTindoufTissemsiltEl OuedKhenchelaSouk AhrasTipazaMilaAïn DeflaNaâmaAïn TémouchentGhardaïaRelizaneEl M’ghairEl MeniaOuled DjellalBordj Baji MokhtarBéni AbbèsTimimounTouggourtDjanetIn SalahIn GuezzamCommune0 / 100Code postalE-mailTéléphone *Fax *Etablissement *SélectionnerEtablissement de santé(CHU)EPSPEPHFabricantDistributeurLaboratoire Medical privéAutreLe déclarant est-il collaborateur de réactovigilance ?OuiNonLe nom du collaborateurE-mail du collaborateurTéléphone du collaborateurFax du collaborateurLe Dispositif médical de diagnostic in vitro (DMDIV) concernéType de Dispositif médical de Diagnostic in vitro (DMDIV) *SélectionnerRéactif (*)Récipient pour échantillon (*)AutomateAccessoireAutotest (*)Autre(*) Dans ce cas merci de joindre par Fax la copie de la notice d'utilisationNom commercial *0 / 100Modèle0 / 100Type0 / 100Référence0 / 100Domaine d’application *Sélectionnerbiochimieanatomo-cytopathologiebactériologiehémostasevirologiehématologiemycologie/parasitologiepharmaco/toxicologieimmuno-hématologiegénétiqueauto-immunité-immunologieAutreDénomination commune *0 / 100N° de série ou de Lot *0 / 100Version du logiciel *0 / 100Date de péremption *Date de mise en service *Nom, adresse du distributeur *0 / 250Nom, adresse du Fabricant *0 / 250Section de formulaireDate de survenue *Lieu de survenue0 / 100Nom, qualité, téléphone, fax de l’utilisateur si différent du déclarant *0 / 250Nature de l’incident *0 / 100Description des faits et conséquences constatées : (Joindre les données chiffrées nécessaires à l’expertise) * Visuel Code Une description plus complète sur papier libre de ……….. pages(s) est jointe à cette fiche de déclaration0 / 1000Le fabricant ou le fournisseur distributeur est-il informé de l’incident ou du risque d’incident ?OuiNonSi oui, quelle attitude a-t-il préconisée ? *0 / 100Mesure(s) prise(s) par l’utilisateur le cas échéant (mesures conservatoires)0 / 250 Consentement *J’ai lu et j’accepte les conditions de la loi algérienne sur la protection des données personnelles.Envoyer