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FICHE DE DECLARATION DE REACTIONS INDESIRABLES SUITE A L’UTILISATION DE PRODUITS COSMETIQUES

Merci de conserver au moins 3 mois le(s) produit(s) cosmétique(s) Concerné(s) par l’effet indésirable constaté.

NOTIFICATEUR

PRODUIT/INGRÉDIENT

UTILISATION DU PRODUIT

Utilisateur

Localisation de l'effet indésirable

Partie à remplir par le spécialiste

ANTÉCÉDENTS

ENQUÊTE ALLERGOLOGIQUE

Tests sur le(s) produit(s) fini(s) concerné(s) par la réaction indésirable :

Tests sur le(s) ingrédient(s) ou allergène(s) suspecté(s) :

APPLICATION RÉPÉTÉE :

* Lecture après 2,4,...jours. ** Exemple : Concentration de test : 5%, véhicule : vaseline.

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