FICHE DE DÉCLARATION DES EFFETS INDÉSIRABLES DES COMPLEMENTS ALIMENTAIRES

Identification du Patient

Nom (3 premières lettres)

Prénom (première lettre)

Sexe

Poids en KG

Taille en m

Age

Identification du professionnel de santé

Nom :

Prénom :

Profession /Grade :

Etablissement :

Téléphone / Fax :

E-mail :

Adresse postale :

Date

Description de l’effet indésirable

Antécédents et Terrain du patient

Date d’Apparition :

Délai d’Apparition :

Durée de l’Effet Indésirable

Conduite adoptée :

Arrêt de la phytothérapie :

Oui

Non

Traitement correcteur :

Non

Oui

Si Oui, lequel :

Centre National de Pharmacovigilance et de Matériovigilance, sis, bâtiment Nouvel Institut Pasteur, Dely Ibrahim, Alger Tél/Fax : 023 36 75 02 / 023 36 75 27 / 023 36 75 29 E- Mail : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. / site web: www.cnpm.org.dz

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE LA SANTE

Centre National de Pharmacovigilance et de Matériovigilance

Professeur ABDELKADER HELALI

Menu

Pharmacovigilance

Matériovigilance

Vaccinovigilance

Cosmétovigilance

Phytovigilance

Réactovigilance

Complément Alimentaire

Fiche Compléments alimentaires (Fiche Orange)

FICHE DE DÉCLARATION DES EFFETS INDÉSIRABLES DES COMPLEMENTS ALIMENTAIRES

Identification du Patient

Identification du professionnel de santé

Identification du Produit

Localisation du CNPM

Photo du centre

Contacter nous

Rejoignez nous