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DÉCLARATIONS PAR LE PATIENT D’ÉVÉNEMENT(S) INDESIRABLE(S) LIÉ(S) AUX MÉDICAMENTS OU AUX PRODUITS DE SANTÉ

Les informations recueillies seront dans le respect du secret médical, informatisées et communiquées au Centre National de Pharmacovigilance et de Matériovigilance (CNPM). Le CNPM veillera à préserver la confidentialité des données mentionnées sur cette déclaration.

Déclaration à adresser au Centre National de Pharmacovigilance et de Matériovigilance (CNPM)

Personne
ayant
présenté l’événement indésirable

Déclarant (si différent de la personne ayant
présenté l’événement indésirable)

Médecin traitant du patient ou autre professionnel de santé, de préférence celui ayant constaté l'événement indésirable

Médicament

Evénement indésirable

Nature et description de l'effet :
utiliser le cadre ci-après.

Evolution

Description de l’événement indésirable et de son évolution

Bien décrire l’événement indésirable, les conditions de survenue (progressivement, du jour au lendemain, après le repas…), l’évolution en étant précis sur le déroulement des événements. Préciser également si :

  • après la survenue de l'événement indésirable, un (ou plusieurs) médicament(s) ont été arrêtés (préciser lesquels)
  • il y a eu disparition de l'événement après arrêt du (ou des) médicament(s) (préciser lesquels)
  • un ou plusieurs médicaments ont été repris (préciser lesquels) avec l'évolution de l'événement indésirable après reprise
  • d'autres médicaments / produits (compléments alimentaires, phytothérapie …) sont en cours d'utilisation ou ont été utilisés récemment

Joindre une copie des documents médicaux disponibles (résultats d'examens biologiques, comptes rendus d'hospitalisation etc…)
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