Dossier Malade

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Pharmacovigilance

Mots-cléfs

Médicaments #1Médicaments #2Médicaments #3Médicaments #4

Origine

Malade

Antécédents et terrain

Médicament #1Médicament #2Médicament #3Médicament #4

Date et durée du traitement

DOSE du médicament par

R*

Date et durée

DOSE par

R*

Date et durée

DOSE par

R*

Date et durée

DOSE par

Réservé à la pharmacovigilance
* : Relation de cause à effet estimée 1: douteuse 2 : plausible 3 : vraisemblable en fonction des critères
C (chronologie et évolutifs) S (sémiologiques, cliniques et paracliniques), B (bibliographiques)

Observations

Facteurs associés

Modalités du traitement

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