Fiche Vaccinovigilance (Fiche blanche)

Wilaya

Commune

Centre de vaccination

Etablissement publique (CHU, EPH, EHS, EPSP)

Etablissement privé

Nom du patient

Adresse du patient

Téléphone

Sexe

Male

Femelle

Date de naissance

Date de l’apparition de la MPVI

Nom du notificateur

Télephone et courriel

Adresse

Date de déclaration

Fonction

Vaccin(s) administré(s)

Nom du vaccin

Fabricant

Date de vaccination

Dose

Voie

Point d'injection

N° de lot

Date de péremption

Nom du vaccin

Fabricant

Date de vaccination

Dose

Voie

Point d'injection

N° de lot

Date de péremption

Nom du vaccin

Fabricant

Date de vaccination

Dose

Voie

Point d'injection

N° de lot

Date de péremption

Nom du vaccin

Fabricant

Date de vaccination

Dose

Voie

Point d'injection

N° de lot

Date de péremption

Solvant (s)

Nom solvant

Fabricant

N° du lot

Date de péremption

Date et heure de reconstitution

Nom solvant

Fabricant

N° du lot

Date de péremption

Date et heure de reconstitution

Nom solvant

Fabricant

N° du lot

Date de péremption

Date et heure de reconstitution

Nom solvant

Fabricant

N° du lot

Date de péremption

Date et heure de reconstitution

Grave

Oui

Non

traitement reçu de la MPVI

Oui

Non

Si oui lequel

Autopise effectuée

Oui

Non

Inconnu

Antécédents médicaux (y compris antécédents de réactions similaires ou autres allergies)

prise concomitante de médicaments ou autre substance (préciser)

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE LA SANTE

Centre National de Pharmacovigilance et de Matériovigilance

Professeur ABDELKADER HELALI

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