Rapport confidentiel de réaction(s) indésirable(s) aux médicaments incluant les malformations congénitales.

Utiliser cette fiche pour :

  • Mettre en première ligne le médicament que vous suspectez être résponsable de réacion(s) indésirable(s)
  • Mettre sur le tableau tous les médicaments qui ont été pris durant les 3 derniers mois (même à titre d'automédication).
  • Remplir la fiche jaune en y mettant le maximum d'informations et l'envoyer même si certains détails sont manquants.

Informations malade

Description de la réaction indésirable

* : Commencer par le médicament que vous suspectez responsable de la réaction.

Traitement de la réaction indésirable

Identité du rapporteur

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En cas d'effet indésirable grave ou décès remplir le Dossier Malade
 

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CNPM, Sis Route Petit Staoueli (NIPA) Dely Ibrahim Alger, Tel / Fax : 00213 23 36 75 02 / 00213 23 36 75 27 / 00213 23 36 75 29
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